Dossier administratif

INFORMATIONS ADMINISTRATIVES

NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :

BIOMÉTRIE

Taille :
Poids :

DATE :
HEURE :

CONSTANTES

Évaluation de la douleur :
État de conscience :
Glycémie capillaire :
Température :

Tension artérielle :
Fréquence cardiaque :

Fréquence ventilatoire :
SpO2 :

ANTÉCÉDENTS MÉDICO-CHIRURGICAUX

• (TEXTE)

TRAITEMENT(S)

• (TEXTE)

ALLERGIE(S)

• (TEXTE)

HISTOIRE DE LA MALADIE

(TEXTE)

OBSERVATION CLINIQUE

(TEXTE)

EXAMENS PARACLINIQUES / INTERPRÉTATION

• (TEXTE)

DIAGNOSTIC / HYPOTHÈSE DIAGNOSTIC

• (TEXTE)

SYNTHÈSE / CONCLUSION(S)

(TEXTE)

NOTES

(TEXTE)